Automatische Antragsbearbeitung

Ein Großteil des Verwaltungsaufwandes bei Krankenkassen besteht in der Prüfung von Anträgen und Meldungen. Bei den meisten Vorgängen werden immer wieder die selben Regeln und Sozialgesetze angewandt. Rund 80% der Vorgänge lassen sich also automatisch prüfen.

Eine Reihe an Einspar- und Verbesserungspotenziale ergeben sich daraus: kürzere Durchlaufzeiten, eine bessere Qualität und eine durchgängie Prüfung. 

Die Software Member Care ist eine automatische Antragsprüfung speziell für Krankenkassen. Sie verfügt über zwei Kommunikationskanäle, abhängig davon, ob die Anträge vom Versicherten per Internet gestellt werden oder als Brief, Fax und Telefon bei der Krankenkasse eingehen.

Mitarbeiter nutzen Member Care ISA,  die interne Sachbearbeiteranwendung. Sie beinhaltet die Logik zur automatischen Prüfung und Bearbeitung der Anträge und unterstützt den Workflow, wenn beispielsweise die Nachreichung von Dokumenten überwacht oder  Sonderfälle manuell geprüft werden müssen.

Regelbasierte Abbildung der Fachlogik

Kern der automatischen Antragsprüfung mit Member Care ist die regelbasierte Abbildung des Sozialversicherungsfachangestellten-Wissens (SoFa-Wissens) und dessen Einbindung in die interne Sachbearbeiteranwendung. In Zusammenarbeit mit Kunden sind folgende Anträge in Form von Wissensmodulen abgebildet, die auch einzeln einsetzbar sind:

• Meldung zur Sozialversicherung
• Krankenversicherung der Rentner (KVdR)
• Befreiung von der Zuzahlung
• Freiwillige Versicherung
• Familienversicherung Neuantrag
• Bestandspflege Familienversicherung
• Beitritt als Arbeitnehmer oder Auzubildender
• Meldung der Rentenversicherungsträger
• Meldung von Versorgungsbezügen

Direkte Erweiterung und Pflege der Fachlogik

Die strukturierte Form der Abbildung und deren grafische Visualisierung stellen sicher, dass die Logik nachvollziehbar, transparent und damit auch wartbar bleibt. Die Regeln können nach Bedarf jederzeit ohne großen Aufwand direkt durch SoFa-Fachleute erweitert und aktualisiert werden. Es sind keine Programmierkenntnisse erforderlich.

Die Arbeitsumgebung Member Care beinhaltet neben der automatischen Antragsbearbeitung auch Services für die gängigen administrativen Geschäftsvorfälle, vom  Ändern von Anschriften und Bankverbindungen bis zur Bestellung einer neuen Versicherungskarte.